Die Gründe, warum das Verfassungsgericht die Intervention von EPS Sanitas aufhob: „Es lag ein absolutes und entscheidendes Versäumnis vor.“

Mit Urteil SU-277 von 2025 entschied das Verfassungsgericht, die Interventionsmaßnahme, die die Nationale Gesundheitsaufsichtsbehörde vor über einem Jahr gegen EPS Sanitas verhängt hatte, aufzuheben und die Maßnahme, die einige Monate zuvor erlassen worden war, zu verlängern. Das Oberste Gericht konzentrierte sich in seiner Entscheidung auf zwei wesentliche Aspekte: die Einhaltung des ordnungsgemäßen Verfahrens während der Intervention von EPS Sanitas und die Anwendung – bzw. Nichtanwendung – der Überwachungsanordnungen zur Finanzierung des Gesundheitssystems, insbesondere der Capitation Payment Unit (UPC) und der Maximalbudgets (PM).

In seiner Analyse kam das Gericht zu dem Schluss, dass die Aufsichtsbehörde mit dem Beschluss zur Übernahme der Kontrolle über den Versicherer gegen das Recht auf ein ordnungsgemäßes Verfahren verstoßen habe, „weil sie Artikel 114 des Organisationsstatuts des Finanzsystems (EOSF) ausgelegt habe, ohne die Anordnungen der Sonderüberwachungskammer zu prüfen oder anzuwenden.“ Insbesondere stellte das Gericht fest, dass die Unzulänglichkeit des UPC und die nicht rechtzeitige Anerkennung und Übertragung der Höchstbudgets „transversale Auswirkungen auf die Finanzkomponenten der intervenierten EPS haben“.

Die der Intervention zugrunde liegende Finanzkrise steht im Wesentlichen in direktem Zusammenhang mit den Entscheidungen der Regierung, die UPC nicht ausreichend zu erhöhen und die Höchstbudgets nicht fristgerecht auszuzahlen. Dies beeinträchtigte letztlich die finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherers und war das Hauptargument in den Supersalud-Beschlüssen zur Begründung seiner Intervention.

Es ist wichtig hervorzuheben, dass das UPC (State-wide Program) die Mittel darstellt, die der Staat an jede EPS zur Finanzierung des Krankenversicherungsplans überweist. Es wurde für 2025 auf 1.521.489,60 US-Dollar pro Mitglied festgelegt. Dieser Betrag sollte auf Grundlage der tatsächlich erbrachten Leistungen und Medikamente überprüft und angepasst werden, wie vom Gericht selbst und von Experten gefordert. Die Maximalbudgets hingegen decken jene Leistungen und Technologien ab, die nicht vom UPC finanziert werden – darunter Medikamente und Behandlungen für kostenintensive Krankheiten wie Krebs – und ihre Auszahlung obliegt dem Verwalter der Ressourcen des Allgemeinen Sozialversicherungssystems im Gesundheitswesen (Adres) gemäß der vom Gesundheitsministerium festgelegten Methodik.

„Diese Frage war von entscheidender Bedeutung, da Grundlage für den angefochtenen Verwaltungsakt, mit dem die Interventionsmaßnahme erlassen wurde, das finanzielle Defizit von EPS Sanitas war. Es ist erwiesen, dass mindestens einer der Hauptgründe für die Intervention von EPS die Unzulänglichkeit des Mindestkapitals (Buchstabe i von Artikel 114 EOSF) war, ein Problem, das im Wesentlichen mit der finanziellen Zahlungsfähigkeit von EPS zusammenhängt. Zahlungsfähigkeit wiederum bezieht sich auf ausreichende Vermögenswerte, sofern diese direkt vom UPC abhängen, ebenso wie die technischen Rückstellungen“, stellt das Gericht in seinem Urteil fest.

In diesem Zusammenhang stellt das Oberste Gericht fest, dass „ein absolutes und entscheidendes Versäumnis seitens der beschuldigten Behörde offensichtlich ist“. Für das Gericht ist es klar, dass die Gesundheitsbehörde die Entscheidungen des Obersten Gerichts ignoriert hat, „weil die beschuldigte Behörde (die Gesundheitsbehörde) zum Zeitpunkt der Herausgabe der angefochtenen Entschließung bereits von den Entscheidungen des Verfassungsgerichts wusste, die sie zu einer Reihe von Prüfungen der finanziellen Lage des Gesundheitssystems und insbesondere der EPS verpflichteten. Beim Erlass des Verwaltungsakts hat sie es versäumt, diese zu analysieren“, heißt es in dem Urteil weiter.

„Zum Zeitpunkt der Amtseinführung war daher unklar, ob die von der National Health Superintendency als Begründung für ihre Verwaltungsentscheidung angeführten finanziellen Defizite auf Handlungen der EPS selbst zurückzuführen waren oder ob sie durch Faktoren außerhalb ihrer Kontrolle verursacht wurden und auf die Unzulänglichkeit des UPC und die nicht rechtzeitige Anerkennung der Höchstbudgets zurückzuführen waren“, stellte das Gericht seine Frage.

Als Reaktion auf diese Versäumnisse erklärte das Gericht die Beschlüsse der Gesundheitsaufsicht für nichtig. Mit diesem Urteil bekräftigte das Oberste Gericht, dass jede Entscheidung über Eingriffe in den Gesundheitssektor auf einer gründlichen Analyse der Angemessenheit des UPC und der rechtzeitigen Zuweisung der Höchstbudgets sowie auf der gewissenhaften Einhaltung der verfassungsmäßigen Kontrollanordnungen beruhen muss, um ein ordnungsgemäßes Verfahren und die finanzielle Tragfähigkeit der EPS zu gewährleisten.

Laut der vom Obersten Gericht durchgeführten Studie verschlechterten sich die Finanzkennzahlen der EPS während der Intervention der Gesundheitsbehörde Supersalud (Superintendenz). Dies zeigt, dass das Unternehmen das Ziel, für das es die Kontrolle über den Versicherer übernommen hatte, nicht erreichen konnte. „Das Plenum des Gerichts kann nicht ignorieren, dass nach der Intervention dieser Behörde eine erhöhte Anzahl von Beschwerden und Klagen gegen EPS Sanitas gemeldet wurde. Darüber hinaus verschlechterten sich die Finanzkennzahlen erheblich. Dies ist für die Lösung des Falles von größter Bedeutung, da dies die Gründe für die Sonderinterventionsmaßnahme waren“, heißt es im Urteil.

Umwelt- und Gesundheitsjournalist